История из практики:

Маленькому мальчику поставили диагноз "остеосаркома". Врач сообщил об этом родителям сухо и безэмоционально, словно говорил о погоде, а не о разрушительной новости. Как медсестра хирургической бригады, я видела шок родителей, понимая, что скоро их неверие сменится тревогой, печалью и вопросами. Взгляд ребенка говорил о многом. Его жизнь уже никогда не будет прежней. Не дав семье осознать услышанное, врач развернулся и вышел, чтобы продолжить обход.

Я посмотрела на родителей, увидела на их лицах беспомощность и отчаяние, и поняла, что не могу оставаться безучастной. Эти родители заслуживали объяснений и ответов. Этот ребенок нуждался в том, чтобы кто-то признал его страхи. Они заслуживали сочувствия, и я отказалась быть такой же холодной и бесчувственной, как врач, только что бросивший их в трудную минуту. Я пообещала родителям вернуться и бросилась за врачом.

В медицине существует иерархия. Врачи принимают решения, а медсёстры должны их выполнять. В рамках этих ролей существуют нормы общения и разрешения разногласий. В них заложены основные ценности, которым может быть присвоен разный приоритет в зависимости от роли. Я была готова выйти за рамки принятых границ, чтобы убедить врача вернуться к пациенту и продолжить разговор. Я знала, что не смогу спать спокойно, если не заговорю от имени этого ребенка и его родителей. Мой долг медсестры обязывал меня к этому.

Мне удалось убедить врача вернуться к семье и ответить на все их вопросы. Было важно проявить заботу, уважение и сострадание, которых они заслуживали. Мы не могли изменить диагноз, но могли смягчить травму.

Позже я узнала, что хирург не был равнодушен. Он очень переживал. Под маской равнодушия скрывалась его борьба с тем, что он не мог вылечить рак мальчика. Возможно, его реакция была вызвана чувством собственного бессилия.

Моральные ценности и конфликты:

И у врачей, и у медсестер есть набор ценностей и обязательств, которыми они руководствуются. Их моральный компас подсказывает им, что правильно, а что неправильно, и что они могут или не могут принять при оказании медицинской помощи. Иногда наши ценности совпадают, а иногда нет. Разногласия могут возникать между пациентами, их семьями и клинической бригадой, а также из-за административных решений руководства. Каждое такое разногласие – это своего рода моральное испытание. Когда существуют различия в ценностях или в их применении в конкретной ситуации (как в случае, описанном выше), могут возникнуть моральная неопределенность, конфликты или настоящие дилеммы.

Моральные страдания:

Наша реакция на ситуации, связанные с моральными трудностями, может привести к моральному компромиссу, продолжительной тревоге или моральному остатку от неразрешенных моральных или этических конфликтов. Моральный остаток от сложных случаев, которые остаются неурегулированными, или последствий нарушения моральных принципов может накапливаться и оставаться в теле, сердце и разуме врача — иногда на протяжении десятилетий. Моральные трудности, порождающие моральный остаток, могут в конечном итоге привести к моральному стрессу или, в более широком смысле, к моральным страданиям. Это происходит, когда мы находимся в ситуации, которую не можем разрешить, и которая угрожает нашим глубоким ценностям и убеждениям. Мы можем знать, что должны делать, но по разным причинам не можем действовать в соответствии с тем, что считаем правильным. В результате мы чувствуем отсутствие целостности и подвержены стрессу, тревоге, чувству вины и даже сожалениям. Со временем это может подорвать нашу уверенность в себе, нашу идентичность и благополучие. В описанном случае я знала, что не смогу жить с собой, если уйду, оставив пациента и его родителей без поддержки в трудную минуту. Но даже если бы я вмешалась, это не гарантировало бы полного избавления от моральной тревоги, которую я испытывала, и отсутствия последствий.

Уязвимость медсестёр:

Врачи и хирурги тоже подвержены моральным страданиям, но медсестры особенно уязвимы к ним. В силу специфики своей профессии, которая предполагает непосредственный уход за пациентами в течение длительного времени, именно медсестра устанавливает с ними отношения, обеспечивая комфорт и заботу. Медсестры также чаще, чем врачи, сталкиваются с последствиями лечения — они находятся у постели больного, наблюдая за его болью, страхами и реакцией на проводимое лечение. И наконец, медсестры пытаются соблюдать этическое обязательство не причинять вреда, зная, что иногда им приходится выполнять просьбы или распоряжения, которые могут навредить пациенту. Врачи, анестезиологи, хирурги и другие медицинские специалисты не имеют такой возможности — или ответственности — наблюдать за своими пациентами и лечить их в такой непосредственной близости. Наблюдение за реакцией пациента на лечение и прямыми последствиями действий медсестер для достижения целей лечения может порождать неразрешенные вопросы и постоянную моральную тревогу.

Осознание проблемы и поиск решений:

Подобные ситуации познакомили меня с областью биоэтики. Не имея достаточного словарного запаса и инструментов для решения моральных проблем, которые были частью повседневной практики, я стремилась узнать больше. Я поняла, что моральные трудности или ситуации, бросающие вызов нашим ценностям, обязательствам и целостности, присутствовали почти в каждой моей смене. Часто они не признавались этическими проблемами как таковыми, но при ближайшем рассмотрении источником тревоги оказывались глубоко укоренившиеся ценности и обязательства. Я сама ощущала тяжесть неразрешенных этических конфликтов и дилемм на протяжении всей своей карьеры. Бывали моменты, когда я не могла перестать прокручивать в голове сложные случаи из своей клинической практики, пытаясь заснуть. Или моменты отстраненности от пациента, который был без сознания и поддерживался аппаратами без всякой надежды на выздоровление. Я заметила, как негативные воспоминания о некоторых трудных случаях влияли на интерпретацию новых. Бывали периоды полного истощения, особенно когда тревожные ситуации длились неделями или месяцами. В других случаях я замечала самоцензуру и цену молчания, когда нужно было говорить. А иногда я несла последствия отстаивания интересов людей, которым служила. Это было началом моего погружения в пучину моральных страданий.

С начала 1980-х годов понимание причин и последствий этических проблем, присущих здравоохранению, эволюционировало. Первоначально концепция морального стресса, впервые описанная Эндрю Джеймтоном, была сосредоточена главным образом на профессии медсестры. Она пробудила осознание источников и последствий морального стресса и разработку инструментов для его измерения. В то же время я написала статью о «страданиях ухаживающего», в которой описала множество случаев, вызывающих моральные страдания, особенно у медсестер отделений интенсивной терапии.

В то время медсестры, у которых до этого не было слов или понятий для описания своего опыта, приняли статью с облегчением и признанием. Мне стало очевидно, что такие страдания оказывают значительное моральное воздействие на медсестер, которые непосредственно ухаживают за хронически или тяжелобольными пациентами. Ситуации, вызывающие моральные страдания, были разнообразными и сложными. Например, вы можете идти домой вечером, зная, что ваш пациент испытывал чрезмерную боль от лечения, которое не принесет результата, и видеть себя источником страданий, а не исцеления. Вы можете выполнять планы лечения, которые не соответствуют вашей культуре или убеждениям, и быть не в состоянии оправдать их перед своей совестью. Или вы можете работать долгие часы, а затем вас попросят выйти на дополнительную смену, зная, что истощение и стресс могут привести к ошибкам, которые могут навредить вашему пациенту. Моральные страдания могут быть связаны с беспомощностью, когда вы знаете, что существуют методы лечения, которые могут помочь пациентам, но вы должны сообщить пациенту, что эти методы лечения ему недоступны. Системная несправедливость, которая дает одним пациентам преимущества перед другими или создает препятствия для доступа к базовому здравоохранению или общественным ресурсам, тяжело ложится на медсестер, которые призваны относиться к каждому пациенту с уважением, достоинством и справедливостью.

Моральная устойчивость:

Со временем мы начали понимать, что моральные страдания — это особый вид страданий. Моральные страдания в широком смысле понимаются как мука, которую мы испытываем, когда наблюдаем, участвуем или являемся причиной негативных моральных последствий, которые ставят под угрозу нашу целостность. Мы начали понимать, что моральные страдания, будь то моральный стресс или моральная травма, возникают в ответ на угрозу или нарушение наших основных ценностей, обязательств и намерений. Это ситуации, когда мы знаем, что должны делать, но не можем воплотить свои моральные обязательства в действия. Наблюдая за тем, какое влияние это оказывает на меня и медсестер, с которыми я работала, я начала разрабатывать и исследовать способы уменьшения моральных страданий на рабочем месте.

Возможностей увидеть моральные страдания было предостаточно. Представьте себе семью, отказывающую своему близкому в паллиативной помощи в конце жизни, потому что они против любого медицинского вмешательства, влияющего на время и обстоятельства смерти, по личным или духовным причинам. И представьте, что в данном случае просьбы семьи противоречат тому, чего хотел бы пациент. Когда это происходит, это прямо противоречит роли медсестры, которая заключается в уважении достоинства пациента, приоритете его потребностей и предпочтений, а также повышении его комфорта, здоровья и безопасности. В более крайних формах наша совесть и основные ценности нарушаются предательством нас самих или других, например, руководителей или организаций. Представьте, что вам приходится отказывать убитому горем члену семьи в просьбе присутствовать при смерти близкого человека из-за политики больницы или правительства, запрещающей посещения. Хотя решение о политике было принято не ими, медсестра является исполнителем и человеком, наиболее близким как к умирающему пациенту, так и к убитой горем семье, которая испытывает гнев и агрессию по отношению к медсестре, потому что хочет получить доступ к своему близкому. Необходимость защищать политику, противоречащую вашим основным профессиональным ценностям, и сохранять профессионализм в ответ на пациента или семью, которые относятся к вам неуважительно, предъявляют к вам невыполнимые требования или обвиняют вас в состоянии своего близкого или в политике, создает моральный остаток, который накапливается и усиливается.

Теперь, имея более чем 30-летний опыт работы, я была свидетелем последствий моральных страданий в здравоохранении. Они свойственны не только врачам, но и пациентам, их семьям и другому персоналу. Кроме того, как консультант по этике и профессор, я посвятила себя помощи медсестрам и другим медицинским работникам в решении их моральных страданий посредством обучения, оказания поддержки в сложных случаях и разработки ресурсов. Участие в сотнях консультаций по этике и обучение студентов-медсестер биоэтике было необходимо, но недостаточно для решения растущей распространенности наиболее исследованного вида моральных страданий — морального стресса.

В 2014 году, после многих лет изучения проблемы моральных страданий в здравоохранении, я начала задаваться вопросом, что еще можно сделать. К тому времени уже были проведены десятилетия исследований, документирующих проблему, но решений было очень мало. Будучи приглашенным ученым в Фонде Броше в Женеве, я наконец-то получила пространство и ресурсы, чтобы начать разрабатывать альтернативу. В ходе моего исследования я узнала о концепции моральной устойчивости. Основываясь на работе Виктора Франкла, она побудила меня к длительному исследованию того, что может значить иметь возможность предложить альтернативу всепроникающему отчаянию и беспомощности, которые пронизывают здравоохранение. В конечном итоге наша исследовательская группа определила моральную устойчивость как сохранение или восстановление чувства целостности в ответ на моральные невзгоды. Наша цель — дать медсестрам возможность оценить ситуацию, задать вопросы и принять меры для устранения потенциального морального остатка (стыда, вины, сожаления, гнева, печали, неуверенности в себе), который вызывает у них стресс и угрожает их удовлетворенности карьерой.

Работая над книгой, я начала задаваться вопросом, как выйти за пределы отчаяния и истощения, которые часто сопровождают моральные страдания. Как медсестры могут разрешить свой внутренний стресс, когда их обязанности противоречат их ценностям? Возможно ли, что они смогут урегулировать свои внутренние конфликты и уменьшить lingering sorrow, frustration or guilt they often experienced? Могли ли они трансформировать моральный остаток от невыполненных обязательств и нарушенной целостности в осмысленное принятие? Более того, я задавалась вопросом, неизбежны ли моральные страдания в здравоохранении.

В поисках ответов стало очевидно, что определенный уровень моральных страданий в профессии медсестры не только ожидаем, но и необходим. Это связано с тем, что у всех нас есть личные и профессиональные ценности и моральный компас, которые определяют, что допустимо, а что нет, и моральные страдания являются важным показателем нашей моральной добросовестности или нашего желания поступать правильно, даже в сложных, неопределенных или конфликтных ситуациях. Без этого осознания мы рискуем упустить из виду важные ценностные конфликты, которые требуют конкретных действий, и рискуем стать безразличными или смириться с обстоятельствами, которые следует подвергнуть сомнению. Следовательно, определенная степень беспокойства или стресса необходима медсестрам, чтобы распознать, понять и изучить, что поставлено на карту, а затем найти пути, позволяющие жить с решениями, которые мы принимаем. Тем не менее, даже когда мы приняли сознательное решение, вероятно, останется стойкий моральный остаток от невыполненных обязательств или деградации ценностей или целостности.

В конечном счете, наша исследовательская группа привлекла клиницистов, чтобы помочь нам понять компоненты моральной устойчивости в контексте здравоохранения. Наша исследовательская группа выделила шесть столпов моральной устойчивости:

• личная целостность;

• реляционная целостность;

• жизнестойкость;

• саморегуляция и осознанность;

• моральная эффективность; и

• забота о себе.

Основой моральной устойчивости является личная и реляционная целостность. Как люди, мы стремимся к целостности во всех сферах нашей жизни и работы. Мы начинаем с принятия, а затем воплощения определенных универсальных ценностей в качестве нашего морального компаса. К ним могут относиться такие ценности, как уважение человеческого достоинства, сострадание или справедливость во всех ее формах. У всех нас разные ценности и убеждения, многие из которых были заложены в нас нашими семьями, нашими местами отправления культа или нашим мировоззрением. У нас есть внутреннее чувство того, что правильно, а что неправильно, что мы готовы принять, а что нет. Люди с целостностью личности занимаются непрерывным процессом прояснения ценностей, чтобы уточнить свое понимание своих ценностей и того, как они применяются в жизни, особенно когда возникают моральные трудности. В рамках формирования нашего характера эти ценности становятся видны в наших словах, выборе и поведении. По мере того как мы становимся яснее в своих ценностях, возникает стремление отстаивать личные ценности и убеждения, несмотря на трудности или неопределенность.

С этой точки зрения мы вступаем в переговоры о наших ценностях, обязательствах и мировоззрении в наших отношениях с другими. В здравоохранении существует динамическое взаимодействие между личной целостностью клинициста и его профессиональными ценностями и обязательствами. Отдельные клиницисты привносят свой моральный компас в свои отношения с другими. У них также есть профессиональные ценности и обязательства, за которые они несут ответственность. Реляционная целостность признает взаимозависимые связи, которые у нас есть с другими. Например, «не навреди» — это почти универсальная профессиональная ценность многих медицинских профессий. Часто наши ценности совпадают с ценностями других людей, с которыми мы работаем, или людей, которым мы служим. Но могут быть и моменты, когда возникают конфликты или разногласия. Это требует от нас включения различных точек зрения и уважения ценностей и убеждений других людей, даже если мы их не разделяем. Цель этого процесса — оставить всех целыми и невредимыми, а не идти на компромиссы, которые нарушают их моральный компас.

Жизнестойкость — это способность смягчать чувство подавленности моральным конфликтом и возвращаться в состояние ясности и стабильности. Она позволяет врачам справляться с неизбежными этическими проблемами, с которыми они сталкиваются, не будучи выведенными из строя. Она предоставляет им ресурсы, чтобы получить перспективу через моральные невзгоды и, возможно, расти и учиться. Жизнестойкость усиливается за счет развития навыков и практик, которые поддерживают саморегуляцию и осознанность. Они расширяют способность человека замечать обостренные соматические, ментальные и эмоциональные состояния, а затем переходить к пониманию, стабильности и мудрости. Со временем новые нейронные пути развиваются и укрепляются таким образом, что обеспечивают большую доступность, когда необходимо поддерживать или восстанавливать равновесие в ответ на моральные невзгоды. Когда нервная система медсестер и других людей разлажена и реактивна, они не могут четко видеть контуры тревожных этических ситуаций или реагировать способами, сохраняющими целостность. Без практик осознанности, направленных на стабилизацию их нервной системы, врачи уязвимы к последствиям накопленного или длительного стресса.

Моральная эффективность — наличие достаточно развитой моральной ответственности для распознавания этических проблем и моральных невзгод и реагирования на них с целостностью — является жизненно важным столпом моральной устойчивости. Видение себя как способного распознавать моральные и этические аспекты клинических случаев поддерживает развитие навыков морального/этического различения и анализа. Эти когнитивные и реляционные навыки — это то, что мы обычно связываем с этической компетентностью. Моральная эффективность выходит за рамки простого обладания навыками, необходимыми для анализа, и включает в себя способность различать этически оправданный курс действий и иметь должную смелость действовать с честностью. Принятие этических решений предполагает расширенный репертуар навыков, необходимых для эффективной защиты интересов, дипломатии и стратегических действий.

Забота о себе — ключевая характеристика моральной устойчивости, которая отражает целостность с основной человечностью. Вместо того чтобы укреплять ожидание безграничного самопожертвования, забота о себе признает, что, как люди, мы все заслуживаем вложений в собственное благополучие и целостность. Медсестры и другие врачи — прежде всего люди, а потом уже врачи. Забота о себе воплощается в стремлении познать себя и ответственно и осознанно управлять своими личными ресурсами, чтобы оставаться цельной личностью и служить без вреда для себя и других. Важно отметить, что это предполагает осознание личных потребностей и сострадательное отношение к своим ограничениям. Вместо того чтобы подкреплять ожидание того, что просьба о помощи и получение поддержки или ресурсов отражает неудачу или слабость, забота о себе предлагает людям выбирать действия, которые являются полезными и жизнеутверждающими. Она намеренно смещает акцент с рассмотрения инвестиций в собственное благополучие или целостность как эгоистичных или корыстных на действия, сохраняющие целостность.

Каждый столп моральной устойчивости создает осознанность в своем моральном компасе, ценностях и убеждениях и показывает, как применять их в процессе принятия решений и как перестраивать себя в соответствии с ними после случившегося.

Вот пример. Медсестра в хирургическом отделении интенсивной терапии ставит под сомнение цели ухода за пациентом, перенесшим трансплантацию печени и месяцами находившимся в реанимации. В частности, у пациента наблюдалась полиорганная недостаточность — почки отказывали, печень едва функционировала, он был подключен к аппаратам искусственной вентиляции легких и другому оборудованию, поддерживающему его жизнь, — он был очень слаб. Медсестра ухаживала за телом пациента, пыталась ответить на его вопросы о том, что для него возможно, и поддерживала его в периоды сильного стресса, страха и печали. Однажды вечером, в относительно стабильный период, пациент сказал медсестре, что не хочет продолжать жить в таком состоянии. Хотя ему было трудно говорить, его послание было ясным. Несмотря на то, что он знал, что дальнейший путь будет трудным, реальность его жизни теперь была ему очевидна, и он не хотел продолжать обременительное лечение. Однако культура в команде трансплантологов была сосредоточена на выживании пациентов в течение как минимум одного года, чтобы поддерживать свой статус и аккредитацию. Сомнения или вопросы, высказанные пациентами или другими лицами, часто преуменьшались или игнорировались в угоду их конечной цели — демонстрации длительного выживания своих пациентов. Команда трансплантологов часто рассматривала эти периоды снижения качества жизни как ожидаемую часть пути, а не как причину отказаться от него.

Медсестра серьезно отнеслась к своему обязательству уважать достоинство своего пациента. Ее моральный компас как человека и медсестры ставил во главу угла уважение ко всем. Она знала, что, хотя другие члены команды могут ценить уважение к автономии пациента, у них могут быть другие ценности, которые имеют приоритет. Понимание этих различий в перспективах расширяет основу для сотрудничества и, возможно, компромисса. Пытаясь поддерживать целостность отношений со своим пациентом и клинической бригадой, она смело подняла этот вопрос и рассказала бригаде о разговоре с пациентом. Первоначальной реакцией было сопротивление, но она упорствовала в своем стремлении поступить правильно, заручившись поддержкой своих коллег, семьи пациента и консультантов по этике, чтобы создать более открытое пространство для диалога. Она задействовала свою присущую ей жизнестойкость и способности к саморегуляции, чтобы не быть сметенной возражениями других, а оставаться верной своему моральному компасу. На протяжении всего процесса она обращалась к внутренним и внешним ресурсам заботы о себе, чтобы не быть перегруженной масштабами ситуации и потенциальным вредом, который мог возникнуть для нее самой и ее пациента. Она осознавала свои ограничения и знала о сигналах, свидетельствующих о том, что она начинает уставать или испытывать эмпатический стресс. Она использовала свои инструменты этического анализа, чтобы связать свои опасения со своими профессиональными этическими ценностями и личным моральным компасом. Благодаря этому процессу она обрела уверенность в своей способности отстаивать интересы своего пациента, основываясь на этическом различении, а не на мнении или предвзятости. Одновременно она подключилась к своей целостности, чтобы подпитать свое моральное мужество поступить правильно по отношению к пациенту. Наконец, в результате обсуждений и переговоров было решено, что цели ухода должны быть смещены с всестороннего медицинского вмешательства на более паллиативный подход.

Концепция моральной устойчивости предполагает, что люди уже устойчивы, что они стремятся к целостности и что существуют способы восстановить нашу моральную ткань, когда она порвана или повреждена. Она начинается с понимания того, что мы можем делать сложные вещи. Мы принимали трудные решения в прошлом и, вероятно, будем призваны делать это в будущем. Зная это, мы можем идти навстречу моральным невзгодам с состраданием, пониманием и самоуважением. Позже мы можем заняться процессом морального восстановления, а не отчаяния и истощения. Эти неотъемлемые способности обеспечиваются практической средой, которая поддерживает целостность и этические практики.

Но не все этические проблемы решаются с сохранением целостности. К ситуациям морального противостояния относятся лечение в конце жизни, нехватка персонала, неадекватное разрешение конфликтов, сложная динамика в коллективе и проблемы безопасности, которые влияют на удовлетворенность работой, целостность и эмоциональное благополучие медсестер. За свою карьеру я убедилась, что моральные страдания часто возникают в ситуациях, когда ставки высоки, а хороших ответов нет. Так было, безусловно, во время пандемии COVID-19. Медсестрам было поручено выполнять решения, принятые другими людьми, которые определяли, кто получит наибольшую пользу от единственного доступного аппарата ИВЛ. Кого можно спасти, а кому придется ждать? Каждая этическая проблема требовала иногда нежелательных компромиссов, которые создавали стойкий моральный остаток невыполненных ценностей или обязательств, часто в условиях неопределенности и нехватки времени. Но именно медсестра была свидетелем последствий этих решений, потому что именно медсестра круглосуточно находилась рядом с пациентами и их семьями, была близка к их страданиям и смерти.

Представьте себя медсестрой отделения интенсивной терапии во время пандемии. В это время вас призывали оказывать поддержку тяжелобольным пациентам, и в то же время вы знали, что, к сожалению, ваши усилия по улучшению здоровья этих же пациентов иногда тщетны. Существовал большой разрыв между надеждой, которую пациенты так хотели услышать, и реальностью, которая заключалась в том, что слишком часто у вас было мало возможностей достичь желаемого ими результата. Медсестры разрывались, зная, что им необходимо начинать лечение, которое не приносит пользы, и в то же время осознавая, что не хватает оборудования для обеспечения лечения, которое могло бы значительно улучшить здоровье их пациентов. Число пациентов ежедневно увеличивалось, как и число умерших. С увеличением нагрузки медсестры должны были работать дольше и брать дополнительные смены в условиях чрезвычайного стресса. Эмоционально и физически истощенные, они должны были быть последним источником сострадания для пациентов, которым было запрещено видеть своих близких. Часто именно медсестра находилась рядом с пациентом, когда он делал свой последний вздох, что добавляло моральной тревоги, которая нарушала саму суть профессии медсестры.

Пандемия унесла невероятное количество жизней медсестер по всему миру. Они боролись с неизвестной болезнью, делая все возможное в чрезвычайных обстоятельствах, зная, что их лучших усилий недостаточно. В довершение всего, у них часто не было средств индивидуальной защиты, которые обеспечивали бы определенную безопасность их собственному здоровью и здоровью их семей. Помимо экстремальных физических и эмоциональных нагрузок, от них требовалось знать и соблюдать постоянно меняющиеся правила, ограничения и требования, которые усугубляли нехватку медсестер. Некоторые медсестры потеряли работу, в то время как другие решили уйти из профессии, которую когда-то любили. За этими реалиями скрывалось постоянное напряжение между моральными ценностями, которым они следовали, когда пришли в профессию медсестры, — относиться к каждому человеку с уважением, состраданием и справедливостью и ставить интересы своих пациентов на первое место. Диссонанс и стресс, связанные с ежедневным моральным и этическим выбором, создавали такую степень моральных страданий, которая была неумолимой и мешала медсестрам справляться с ними психически или физически.

Последствия таких стрессовых ситуаций противоречили их моральному компасу — их чувству правильного и неправильного — в том, что касается их профессиональных обязанностей. В свою очередь, они чувствуют вину, раскаяние, стыд и даже гнев, что затрудняет им возможность справиться со своими ограничениями, решениями или результатами и принять их. Это имеет тенденцию сильно давить на них, особенно если эти конфликты не разрешены удовлетворительным образом. До пандемии COVID-19 эти ситуации носили более эпизодический характер, но затем стали неустанными по мере развития пандемии: разрыв между тем, что, как вы знали, вы должны делать, и тем, что вы делали, что нарушает ваши ценности, личность и благополучие, и накапливается с течением времени. Последствия нельзя игнорировать. Нельзя отрицать растущее число выгоревших медсестер и врачей, пугающий рост симптомов психических заболеваний и, к сожалению, смертей от самоубийств. Моральное противостояние было ощутимым. Я тоже изо всех сил пыталась осмыслить неизбежные компромиссы, которые требовались, и чувство бессилия изменить ход реальности, в которой мы все находились. Я наблюдала за последствиями этих решений для людей, от которых ожидалось их выполнение. Было душераздирающе видеть, как мои бывшие заботливые, увлеченные коллеги превращаются в тень самих себя, истощенных, злых и напуганных за себя и свои семьи. Мы все страдали по-своему — иногда поодиночке, а часто коллективно.

Пандемия поставила под вопрос, сколько моральных страданий должны вынести медсестры и что может потребоваться, чтобы помочь им восстановить свою целостность и моральную ответственность в условиях этих проблем. Должны ли были медсестры, в силу специфики своей профессии, принимать эти конфликты и вытекающие из них моральные страдания? Следует ли считать моральные страдания «частью работы»? Я знала, что невозможно устранить все моральные страдания и конфликты, но, как специалист по этике, моей задачей было найти способы устранения или сведения к минимуму последствий. Но сначала нам нужно было задокументировать взаимосвязь различных типов моральных страданий и моральной устойчивости.

Вооружившись шкалой, основанной на нашей концептуальной работе по измерению моральной устойчивости, мы приступили к исследованию, чтобы изучить эти вопросы. В одном исследовании измерялась моральная травма и моральная устойчивость медицинских работников, а в другом — моральный стресс, моральная устойчивость и результаты психического здоровья клиницистов, в обоих случаях во время COVID-19. В обоих исследованиях более высокие уровни моральной устойчивости были связаны с более низкими уровнями моральной травмы или морального стресса. Во втором исследовании это также было связано с лучшими результатами психического здоровья. Мы начали понимать, что, хотя моральные страдания нельзя устранить, их пагубные последствия можно смягчить, культивируя столпы моральной устойчивости. Результаты показывают, что медсестры и другие клиницисты могут опираться на столпы моральной устойчивости, чтобы уменьшить негативное влияние морального стресса и моральной травмы. Развивая моральную устойчивость, они лучше способны минимизировать тревогу, вину, стыд, разочарование и весь спектр эмоций, испытываемых в своей благородной, но требовательной карьере. Это дает им прочную основу для сохранения или, при необходимости, восстановления своей целостности в условиях моральных невзгод.

Кроме того, нас также интересовало взаимодействие моральной устойчивости, моральной травмы и организационной эффективности. В подвыборке медсестер из исследования моральной травмы мы обнаружили, что более высокие уровни моральной устойчивости связаны с более высоким восприятием организационной эффективности. В нашем анализе мы узнали, что как моральная устойчивость, так и организационная эффективность играют важную роль в уменьшении симптомов моральной травмы. Неудивительно, что более высокие уровни моральной устойчивости объясняли большее улучшение показателей моральной травмы. Наша текущая гипотеза заключается в том, что нам нужны инвестиции в помощь врачам в развитии способностей, связанных со столпами моральной устойчивости, а также инвестиции организаций в создание здоровых рабочих мест, которые поддерживают целостность врачей.

Моральная устойчивость удовлетворяет неудовлетворенную потребность в здравоохранении, предоставляя медсестрам и врачам дорожную карту, которая показывает, как они могут инвестировать в свою собственную целостность и благополучие, независимо от того, что происходит вокруг них. Она предлагает жизненно важный ресурс, помогающий нейтрализовать отчаяние и тщетность, которые испытывают многие медсестры. Моральная устойчивость предлагается не для того, чтобы преуменьшить важность основных ценностей и целостности человека. Наоборот, ее цель — помочь медсестрам выполнять свои обязанности, соблюдая при этом свои ценности. Она также не предполагает самоуспокоенности, терпимости к неэтичным ситуациям или обвинения людей в системных проблемах. Напротив, моральная устойчивость направлена на создание условий для восстановления моральной ответственности, уверенности и навыков быть верным тому, кто мы есть и за что мы выступаем в жизни и работе. Построение столпов моральной устойчивости — это дорожная карта, помогающая этим ярким, сострадательным специалистам стать более устойчивыми к длительным последствиям. Иногда не существует идеальных решений или вариантов выбора для данной ситуации, но можно найти способ принять наилучшее возможное решение с учетом имеющегося времени, информации и ресурсов. Только тогда медсестры и медицинские работники могут идти домой в конце дня, уверенные в том, что сделали все возможное в неидеальных обстоятельствах.

Развитие моральной устойчивости не меняет того, что стало причиной моральных невзгод или страданий; однако это помогает работникам здравоохранения смириться с событиями и заменить сожаление или страдания состраданием к себе и душевным спокойствием от осознания того, что они сделали все возможное в трудных обстоятельствах. Моральная устойчивость не пренебрегает нашими личными ценностями или целостностью; она выдвигает их на первый план, где они могут быть ресурсом, который направляет работников здравоохранения и медсестер к наилучшему решению в данных обстоятельствах. Это решение, с которым они могут жить, которое сводит к минимуму внутренние конфликты, моральный остаток, тревогу и стресс, которые угрожают нашей карьере и нашей способности выполнять свои обязанности без сожаления и страданий. Как и в работе Франкла, люди способны справляться с этими трудностями таким образом, чтобы реальность, в которой они находятся, была работоспособной, хотя и неприемлемой.

Сосредоточение внимания на моральной устойчивости не является отвлечением от системного вклада в ситуации, которые их вызвали. Напротив, это средство восстановления моральной ответственности людей внутри системы, чтобы они могли отстаивать системные изменения, участвовать в создании более здоровых рабочих мест или решать, что им необходимо перераспределить свои дарования и таланты в другом месте. Руководители и организации здравоохранения должны поддерживать эти усилия, вкладывая средства в устранение организационной политики и моделей поведения, которые подрывают целостность; они должны пересмотреть приоритеты и бюджеты, чтобы они достоверно отражали их основные ценности. Например, политика посещений во время пандемии была источником больших моральных страданий для медсестер. Изучение того, как их внедрение повлияло на пациентов и врачей, дает возможность пересмотреть эффективность политики и внести в нее изменения. Точно так же пересмотр отношения к сестринскому персоналу не как к непропорциональным затратам, а как к бесценному ресурсу для результатов лечения пациентов и организационных результатов может стимулировать инвестиции в привлечение и удержание большего числа медсестер. Без достаточных людских ресурсов для удовлетворения потребностей пациентов и их семей медсестры и другие врачи постоянно подвергаются моральным невзгодам, которые со временем поставят под угрозу фундаментальные цели их работы и экономические факторы здравоохранения.

У всех нас разные ценности и убеждения, многие из которых приходят к нам через наши семьи, наши места отправления культа или наше мировоззрение. У нас есть внутреннее чувство того, что правильно, а что неправильно, что мы готовы принять, а что нет. Когда мы идем против своих ценностей и убеждений, мы чувствуем отсутствие целостности с ними, что вызывает внутренний конфликт, который затрудняет принятие и примирение с нашим выбором и его последствиями. У каждого человека во всех сферах жизни есть этот моральный компас, и он использует его при принятии решений каждый день. Когда ставки высоки в вопросах, связанных со здоровьем, наш моральный компас становится еще более важным, направляя нас к решениям, которые приведут к меньшему количеству сожалений, вины или неуверенности. Он дает нам уверенность в том, что, хотя ни один из вариантов выбора перед нами не может быть предпочтительным, мы можем быть спокойны, зная, что сделали лучший выбор в данных обстоятельствах. Это все, что можно требовать от любого из нас, медсестер, врачей, сиделок и членов семьи. Жизнь может сбить нас с ног, но, развивая и укрепляя моральную устойчивость, мы можем обратиться к своим сильным сторонам, если чувствуем себя беспомощными, неуверенными или бессильными. Тогда мы можем уверенно двигаться вперед с состраданием и благодарностью, зная, что действовали честно.

В последнее время мы наблюдаем необходимость расширить концепцию моральной устойчивости за пределы круга медсестер и врачей. Как медсестра, я была свидетелем того, как моральные страдания влияют на семьи и лиц, осуществляющих уход, которым доверено принимать решения, меняющие жизнь или связанные с окончанием жизни, для своих близких. Охваченные шоком и горем, они борются с необходимостью принять непостижимую ситуацию и должны принять решение, которое в лучшем случае немыслимо. Они борются с семейной динамикой, культурными и религиозными убеждениями и своими внутренними желаниями, которые могут отличаться от желаний их близкого человека или других членов семьи. Консультируя эти семьи на протяжении многих лет в ходе сотен консультаций по этике, я поняла, что они тоже испытывают сильные моральные страдания и отчаянно ищут ответы или руководство, которые позволят им знать, что они поступают правильно.

Сейчас я адаптирую концепцию моральной устойчивости, используемую медицинскими работниками, чтобы сосредоточиться на более широкой общественности. Она будет служить ресурсом и инструментом для семей и лиц, осуществляющих уход, предоставляя им путь к принятию наилучшего возможного решения в неидеальных обстоятельствах. Это означает решение, которое сведет к минимуму моральный остаток, с которым им придется жить, и заменит его состраданием, принятием и прощением. На другом конце стетоскопа находятся пациенты или семьи, которые пытаются принять реальность ограниченности здравоохранения в поддержании жизни значимым образом; как принимать эти трудные решения от имени своих близких. Другие борются с тем, как противостоять прогрессирующей деменции или как принимать решения в начале жизни, когда нет очевидных приемлемых вариантов. В этой книге обсуждаются основные соображения, которые учитываются при принятии решений в сфере здравоохранения, учитывая пожелания пациента, отношения между пациентом и лицом(ами), принимающим(и) решения, духовные и культурные соображения, желаемые результаты, их основные ценности и убеждения, а также их совесть — что они могут принять, а с чем им будет невозможно жить. Она предлагает им развивать навыки и качества, которые способствуют моральной устойчивости.

Чем больше я сталкиваюсь с моральными невзгодами и страданиями, тем больше я осознаю необходимость привлечь внимание к моральной устойчивости и помочь людям разрешить свои чувства неадекватности, разочарования, неуверенности и сожаления.

Медсестры и медицинские работники не одиноки в необходимости укреплять моральную устойчивость как на работе, так и в жизни — мы все можем извлечь из этого пользу. Мало кто застрахован от культурных и социальных конфликтов, которые возникают в нашей повседневной жизни. К сожалению, наши различия во взглядах и ценностях стали оправданием для неуважительного или вредного взаимодействия и поведения. Моральный кризис климата, бедности, прав человека и т. д. ежедневно напоминает нам об угрозе нашим основным ценностям и нашим убеждениям о человечности и о том, что мы должны друг другу. Моральная устойчивость — это концепция, которая может дать нам надежду в этой путанице и хаосе. Она признает нашу неотъемлемую добродетель, дает нам возможность восстановить нашу целостность и благополучие и предлагает путь выхода из отчаяния и паралича, которые мы испытываем, сталкиваясь с моральными невзгодами. В конечном счете, это путь к принятию, состраданию и прощению, помогающий всем нам найти место, где мы можем уважать и чтить свои собственные ценности и убеждения, уважая при этом других людей с разными взглядами. Принятие вещей такими, какие они есть, не означает быть соучастником или соглашаться с этим. Скорее, это отражает устойчивое осознание, чтобы ясно воспринимать реальность такой, какая она есть, а не такой, какой мы хотели бы ее видеть. Именно в этом пространстве возможностей рождаются новые идеи и мудрость, и становятся возможными действия, сохраняющие целостность.

Мы все принимаем решения, которые не хотим принимать, и мы не застрахованы от сомнений, вины, разочарований — всего, что угодно, — вытекающих из решений, которые мы были вынуждены принять. Обращаясь к своим сильным сторонам и используя их для развития моральной устойчивости, мы можем знать, что, хотя нам пришлось сделать одну из самых трудных вещей, которые нам когда-либо приходилось делать, нам не нужно жить с изнурительным сожалением о принятом нами в конечном итоге решении. Наша задача — задействовать наш моральный компас и прислушиваться к подсказкам целостности, чтобы помочь нам найти свой путь через сложные и неопределенные «дебри выбора». Наше усердие в борьбе является доказательством нашей целостности — даже когда наша рука forced. Мы сделали все, что могли, в то время, и это все, что кто-либо может от нас требовать, и это все, что мы должны требовать от себя. Целостность — это не совершенство. Это значит обращаться к сложным жизненным ситуациям, принимая свои ограничения и сильные стороны, чтобы сохранить целостность в условиях неопределенности, сомнений и конфликтов. Это дает нам силы продолжать движение и отказаться от нереалистичных ожиданий, которые мы возлагаем на себя или на ситуации, в которых мы оказались.